生年月日必須 選択してください 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 年 選択してください 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 選択してください 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 氏名必須 姓と名の間には全角スペースを入れてください。 氏名(フリガナ)必須 姓と名の間には全角スペースを入れてください。 電話番号(半角)必須 居住市町村名必須 選択してください 横浜市 川崎市 横須賀市 鎌倉市 逗子市 三浦市 葉山町 相模原市 厚木市 大和市 海老名市 座間市 綾瀬市 愛川町 清川村 平塚市 藤沢市 茅ヶ崎市 秦野市 伊勢原市 寒川町 大磯町 二宮町 小田原市 南足柄市 中井町 大井町 松田町 山北町 開成町 箱根町 真鶴町 湯河原町 県外 Eメールアドレス(半角)必須 「登録完了メール」は、下記メールアドレスより送信されますのでドメイン指定されている方は解除頂きますようお願い致します。 メールアドレス: send@kanagawa-omicron-yoyaku.com ※携帯キャリアアドレス(@ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、i.softbank.jp)の場合、 ドメイン解除していてもメールが受信できないケースが発生しております。 他のアドレス(例、gmailやyahooメール等)をお持ちの方はそちらの利用を推奨させていただきます。 お問い合わせ内容必須 プライバシーポリシー(神奈川県 大規模接種会場(モデルナ社製オミクロン株対応ワクチン) 申込webフォーム) 事業者情報の利用目的 【神奈川県大規模接種会場(モデルナ社製ワクチンオミクロン株対応ワクチン)予約サイト】申込webフォームで取得した事業所情報(神奈川県個人情報保護条例第2条第1号の定義する個人情報(以下、「個人情報」という。)を含む。)は、県が行う新型コロナワクチンオミクロン株対応ワクチン接種(以下「オミクロン株対応ワクチン接種」という。)の接種申請の受付等に利用する目的で収集するものであり、それ以外の目的に利用又は提供することは一切ありません。 具体的には、神奈川県は取得した個人情報等を以下の目的で利用します。 (1)オミクロン株対応ワクチン接種の接種申請の受付のため (2)オミクロン株対応ワクチン接種を申請した者への仮接種券番号の発行及び当該番号の返信のため (3)オミクロン株対応ワクチン接種の接種状況の管理、集計のため 本フォーム上で収集する個人情報 本フォームでは、次のとおりオミクロン株対応ワクチン接種の申請者(以下「申請者」という。)の個人情報の入力が必要です。 申請者の氏名 申請者の電話番号 申請者の生年月日 申請者の住所 申請者のメールアドレス 個人情報の利用範囲 本フォーム上で事業所情報の登録の際にご入力いただいた個人情報は、神奈川県と、県からの委託を受けた本フォームのサービス提供事業者(以下「サービス提供事業者」という。)以外の者が利用することはありません。 また、取得した個人情報は、これら以外の第三者に提供することもありません。 サービス提供事業者は、専ら本フォームのデータベース等を構築、維持管理する目的でのみ個人情報を利用します。 なお、サービス提供事業者は、個人情報について守秘義務を負うとともに、委託された業務以外の目的で情報を使用することはありません。 個人情報の管理について 本フォームに入力いただいた個人情報の管理の責任は、神奈川県に帰属し、神奈川県個人情報保護条例に基づき、適切に取り扱います。 個人情報の安全性確保について 利用者が本フォームをご利用になる場合は、SSL方式による暗号化通信を行います。 これにより、通信データが暗号化され、通信途中で第三者が盗聴又は改ざんすることは不可能となります。 Cookie(クッキー)について 本フォームをご利用の際に、ウェブサイトからコンピュータ等の利用端末に、Cookie(クッキー)という情報を送付する場合があります。 本フォームでは利用端末を識別するためにCookieを利用していますが、これにより利用者の個人情報を取得することはありません。 令和4年9月22日 プライバシーポリシーに同意する